Demissionair minister Jeanine Hennis (Defensie) wacht dinsdag het zwaarste debat uit haar politieke loopbaan naar aanleiding van het vernietigende OVV-rapport over een mortierongeluk in Mali dat twee militairen het leven kostte. Wat zijn de feiten waardoor het politieke leven van de VVD-politica aan een zijden draadje hangt?

Donderdag publiceerde de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV) een zeer kritisch rapport over het fatale ongeluk, waarbij op 6 juli 2016 twee Nederlandse militairen omkwamen. Een derde militair raakte ernstig gewond.

De bevindingen tonen aan dat Defensie flink tekort is geschoten in de zorg voor de veiligheid van Nederlandse militairen in Mali.

De conclusies

In het OVV-rapport is minutieus beschreven hoe het ongeluk heeft kunnen gebeuren en welke fouten Defensie daarbij heeft gemaakt.

De Nederlandse militairen Henry Hoving (29) en Kevin Roggeveld (24) kwamen vorig jaar om bij een oefening met mortiergranaten. Een derde militair die de oefening filmde, raakte ernstig gewond.

De mortiergranaat die ontplofte, was onderdeel van een lading die in 2006 van het Amerikaanse leger onder grote tijdsdruk werd aangeschaft.

De Nederlandse krijgsmacht had vanwege de missie in Afghanistan destijds dringend behoefte aan nieuwe 60-millimeter-mortiergranaten. De mortieren gingen acht jaar later ook mee naar Mali, waar Nederland sinds april 2014 een bijdrage levert aan een VN-missie.

Volgens de OVV werden bij de aankoop de gebruikelijke kwaliteitstoetsen niet nageleefd, omdat Defensie dacht dat de Amerikanen de munitie zelf in gebruik had en de veiligheid had gecontroleerd. In het koopcontract stond echter expliciet vermeld dat dit niet het geval was.

In de jaren na de aankoop werden meer kwaliteitseisen overgeslagen, terwijl het ontwerp van de granaten zwakke plekken vertoonde.

In Mali werden de granaten opgeslagen in een niet-gekoelde container, waardoor de voorgeschreven maximumtemperatuur van de granaten werd overschreden.

Explosie

De twee militairen handelden op de dag van het ongeluk op de juiste manier. Toch volgde een explosie toen ze de granaat in de mortierbuis lieten vallen. De afscheidingen die de twee kruitladingen in de granaat uit elkaar hoort te houden, waren door nalatig onderhoud niet meer intact. Dat zorgde ervoor dat de granaat in de mortierschacht ontplofte.

Na het ongeval werd de gewonde militair vervoerd naar een ziekenhuis in Togo, dat ten onrechte was goedgekeurd door Defensie. De lokale artsen traden daar volgens de Onderzoeksraad "weinig doortastend op" en werd er geen gestructureerd onderzoek uitgevoerd naar het letsel van de militair. Tevens ontbrak het toezicht van Defensie op het hospitaal.

Toen de OVV dit jaar voor het onderzoek naar Mali afreisde om de resterende granaten te onderzoeken, bleken deze wekenlang onvindbaar. Defensie verklaarde daarna dat de granaten al in het najaar van 2016 waren vernietigd.

OVV-voorzitter Tjibbe Joustra vatte samen dat er "heel veel fouten" zijn gemaakt en dat het ten koste is gegaan van de veiligheid van de militairen.

Aanbevelingen

De risicobeheersing moet passen bij huidige en toekomstige inzet van de Nederlandse militairen.

De OVV denkt daarbij aan een organisatiestructuur en -cultuur waarin de leiding luistert naar kritiek van de eigen medewerkers.

Een speciale afdeling moet verbeteringen doorvoeren die voortkomen uit meldingen over het gebrek aan veiligheid. Medewerkers moeten zich vrij voelen om veiligheidsrisico’s te kunnen melden.   

Maak voordat Nederlandse militairen op missie gaan duidelijk hoe de veiligheid is gewaarborgd.  

Dit moet gebeuren door duidelijke, controleerbare criteria op te stellen voor veiligheid en medische zorg. De veiligheid van missies moet vervolgens voortdurend ter plekke in de gaten worden gehouden.

Onafhankelijke toezichthouders en onderzoekscommissies moeten bestaande veiligheidsmaatregelen tegen het licht houden.

Verbeter de zorg voor wapens en munitie.

Alle mortiergranaten die momenteel op voorraad zijn, moeten worden gecontroleerd op veiligheid.  

De opslag, verplaatsing en het gebruik van munitie moeten zorgvuldig worden bijgehouden. Op die manier kan munitie waarbij de veiligheid niet in orde is, makkelijker worden opgespoord.

De granaten die er nog zijn van het type waarmee het ongeluk is gebeurd, moeten niet meer worden gebruikt. Daarbij moeten andere landen die deze granaten gebruiken, worden geïnformeerd over de conclusies van het OVV-onderzoek.

Verbeter de acute medische zorg voor militairen op internationale missies.

Bepaal vooraf aan welke kwaliteitseisen de medische zorg voor Nederlandse militairen in het buitenland op VN-missies moeten voldoen.

Daarbij mogen militairen niet afhankelijk zijn van zorg van andere VN-lidstaten die niet aan de Nederlandse eisen kunnen voldoen.

De minimale eisen aan medische zorg moet vervolgens randvoorwaarden zijn voor deelname aan missies.