Nederlanders die zorg krijgen via een persoonsgebonden budget klagen voor het tweede jaar op rij over verzekeraars die minder willen uitkeren dan de wijkverpleegkundige nodig vindt. Het overkwam ook Marieke Westein, moeder van Femke (12).

Dit artikel is afkomstig uit Trouw. Elke dag verschijnt een selectie van de beste artikelen uit de kranten en tijdschriften op NU.nl. Daar lees je hier meer over.

In 2021 lagen opnieuw veel Nederlanders in de clinch met hun zorgverzekeraar over het aantal uren zorg voor henzelf of hun kind. Dat meldt Per Saldo, de belangenvereniging van mensen die zelf zorg inkopen met een persoonsgebonden budget (pgb). Voor het tweede jaar op rij is het aantal klachten dat binnenkwam fors hoger dan daarvoor.

Het gaat bijvoorbeeld om mensen met een dwarslaesie of spierziekte, ernstig zieke kinderen of ouderen die verpleging en verzorging nodig hebben. Zij kunnen die zorg krijgen via een thuiszorgorganisatie, of ze kunnen geld krijgen om het zelf te regelen: het pgb. Nederland telt zo'n 20.000 mensen die een pgb krijgen van hun zorgverzekeraar.

Honderden klachten

De wijkverpleegkundige heeft de taak om eens per jaar of eens per twee jaar in te schatten hoeveel uren zorg nodig zijn. Zorgverzekeraars mogen daar alleen van afwijken als ze dat beargumenteerd doen, en na discussie met de wijkverpleegkundige. Volgens Per Saldo leggen de verzekeraars het oordeel van de wijkverpleegkundige sinds 2019 steeds vaker simpelweg naast zich neer.

Alleen al in de eerste helft van 2021 jaar belden 200 leden met Per Saldo omdat de verzekeraar minder uren wilde vergoeden. Vóór 2019 waren er hierover hooguit vijf tot tien telefoontjes per jaar. Bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) klopten tot en met november 295 pgb-houders aan over conflicten met hun verzekeraar. In heel 2020 waren dat er 333, terwijl het aantal in 2017 en 2018 rond de 150 lag.

'Verzekeraars schakelen een eigen verpleegkundige in'

Advocaat Regien de Graaff staat jaarlijks tientallen cliënten bij in hun conflict met de zorgverzekeraar. Verzekeraars vinden volgens haar steeds vaker dat zorg ook zonder vergoeding kan worden geleverd door de eigen omgeving. Ook is er discussie over de vraag in hoeverre de zorg die wordt verleend samenhangt met de ziekte.

"Verzekeraars zijn kritischer gaan toetsen, waarbij ze vaak een eigen verpleegkundige of adviesbureau inschakelen", zegt de Graaff. "Vrijwel altijd leidt dat tot een bijstelling van het aantal uren naar beneden."

Wijkverpleegkundigen onderbouwen oordeel niet voldoende

Dat er conflicten ontstaan over de indicatiestelling, heeft volgens de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen ook te maken met de kwaliteit van het werk van de wijkverpleegkundigen. Zij verlenen regelmatig zorg die eigenlijk niet onder de zorgverzekeringswet valt, of onderbouwen hun oordeel onvoldoende, zo stelt de geschillencommissie in haar jaarverslag van 2020.

Maar dat betekent niet dat de verzekeraars de wijkverpleegkundige mogen passeren. Zorginstituut Nederland, de overheidsinstantie die toeziet op de toegankelijkheid van de zorg, kwam vorige maand met een uitleg van de regels.

Zijn verzekeraars het niet met de indicering eens, dan mogen ze die niet opzij schuiven op basis van hun eigen second opinion. Zo moeten ze wijkverpleegkundige vragen om een toelichting. Komen ze er samen niet uit, dan mogen verzekeraars de originele indicatiestelling alleen goed onderbouwd naast zich neerleggen. Ze mogen niet de omgeving van een verzekerde verplichten om zonder betaling zorg op zich te nemen.

Zorgverzekeraars: wij zijn niet strenger geworden

Brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland stelt dat de verzekeraars altijd al keken of indicaties aan de regels voldeden, en betwist dat er in 2019 iets is veranderd. Directeur Wout Adema stelt dat de verzekeraars 'in de meeste gevallen' in gesprek zijn gegaan met de wijkverpleegkundigen als ze het niet eens waren met de indicering.

Dat er de afgelopen twee jaar meer klachten zijn, komt volgens Adema doordat een grote groep cliënten opnieuw is beoordeeld, die eerder een indicatiestelling hadden die vijf jaar geldig was. Volgens Per Saldo geldt dat hooguit voor een kleine groep pgb-houders.

'Serieus? Is het 'normaal' om je kind acht keer per dag te katheteriseren?'

De dochter van Marieke Westein (39) uit Hillegom werd geboren met een afwijking aan haar blaas. Femke (12) kan niet zelf plassen. Acht keer per dag moet haar blaas

geleegd worden met een katheter. Femke verzet zich daar vaak tegen, omdat ze het niet fijn vindt. Ook moet haar blaas twee keer per dag gespoeld worden met medicatie, en twee keer per week heeft ze een darmspoeling nodig. Vanwege een lichte verstandelijke beperking functioneert ze op het niveau van een kind van 6.

Westein en haar ex-man doen de zorg voor Femke grotendeels zelf. Een ander deel doet de verpleegkundige op de school voor speciaal onderwijs, waar Femke vierenhalve dag in de week heen gaat.

Westein en haar ex krijgen een persoonsgebonden budget (pgb) via hun zorgverzekering, om zichzelf te betalen voor een deel van de zorg die ze verlenen. Het pgb is daarvoor bedoeld: naast zorgprofessionals kunnen patiënten of ouders ook (tegen een lager tarief) zichzelf of bekenden inschakelen voor betaalde 'informele zorg'.

Dan gaat het om zorg die verder gaat dan je van hen als ouders zou mogen verwachten. Waar die grens dan ligt, is een van de onderwerpen waarover cliënten steeds vaker met verzekeraars overhoop liggen.

Femke krijgt zorg van haar ouders, die hiervoor betaald worden uit een persoonsgebonden budget.

Femke krijgt zorg van haar ouders, die hiervoor betaald worden uit een persoonsgebonden budget.
Femke krijgt zorg van haar ouders, die hiervoor betaald worden uit een persoonsgebonden budget.
Foto: Maartje Geels

In 2020 kregen Westein en haar ex-man nog bijna 23 uur zorg per week vergoed vanuit het pgb. "In december 2020 kregen we een nieuwe indicatiestelling voor 2021. De wijkverpleegkundige waarschuwde al dat die lager zou worden, omdat verzekeraars strenger kijken naar het aantal uren", zegt Westein.

De verpleegkundige oordeelde dat Femke 21 uur pgb-zorg per week nodig had, maar de verzekeraar verlaagde dat naar 15 uur per week. De verpleegkundige was het daarmee niet eens was: zij hield vast aan een indicatiestelling van 19,5 uur.

Voor Westein en haar ex-man betekende de ingreep van de verzekeraar een achteruitgang van meer dan 600 euro bruto per maand in het afgelopen jaar. "Gelukkig verlenen we zelf de zorg aan Femke, dus dat loopt door. Maar ik moet er niet aan denken hoe ik het rond had moeten krijgen als ik van het pgb externe zorgverleners had moeten betalen."

Wat haar dwarszit, is het 'gebrek aan erkenning' door de verzekeraar. "Ik zou de zorg voor mijn kind ook aan de thuiszorg kunnen overlaten. Over dat soort zorg in natura is veel minder gedoe. Dat wij dit zelf doen is beter voor Femke, en veel goedkoper voor de maatschappij. En dan zegt de verzekeraar dat het 'normaal' is dat ik dit als ouder doe. Serieus, is het normaal om je kind acht keer per dag te katheteriseren?"

De verzekeraar wees een klacht van Westein af, maar de Stichting Klachten & Geschillen Zorgverzekeringen gaf haar onlangs gelijk. De zorgverzekeraar had haar pgb niet 'eenzijdig' mogen aanpassen, en moet over vorig jaar alsnog 19,5 uur vergoeden.