De chaos rond de landelijke 112-storing op 24 juni 2019 had kleiner kunnen zijn als het ministerie van Justitie en Veiligheid eerder de touwtjes in handen had genomen. Dat is een van de conclusies uit een donderdag gepubliceerd rapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV), het Agentschap Telecom (AT) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over het incident.

Het 112-netwerk was de bewuste maandag tussen ongeveer 15.30 en 19.00 uur uit de lucht als gevolg van een landelijke storing in het telefonienetwerk van KPN. Daardoor waren politie-, ambulance- en brandweerdiensten urenlang niet bereikbaar. Het was de eerste keer dat een storing op deze schaal plaatsvond.

Diezelfde dag was er toevallig ook een storing in het 4G-netwerk van KPN dat wordt gebruikt om NL-Alerts te verzenden. De overheid wilde burgers via dit systeem waarschuwen over de 112-storing. Maar door problemen, die geen verband met elkaar hielden, kwamen de noodmeldingen niet aan bij KPN-klanten die het 4G-netwerk gebruikten.

Verwarrende berichtgeving via NL-Alert

De vele landelijke en regionale NL-Alerts die mensen wel ontvingen, werkten bovendien verwarrend, concludeert de Inspectie JenV. Mensen kregen onder meer NL-Alerts die waren bedoeld voor mensen uit andere regio's. Door de vele waarschuwingen die via NL-Alert werden verstuurd, liep het systeem bovendien vertraging op. "Het effect was dat veel burgers deze regionale en landelijke NL-Alert-berichten pas (veel) later ontvingen."

Vervolgens werd in een landelijk NL-Alert per ongeluk een nummer van de tiplijn van De Telegraaf verstuurd, in plaats van een alternatief WhatsApp-nummer om de politie te kunnen bereiken. "De communicatie aan de bevolking tijdens de storing verliep chaotisch", vat de inspectie haar conclusie samen.

Als gevolg van de storing hebben zorginstanties samengewerkt om alternatieve communicatiemiddelen en extra personeel in te zetten. De IGJ zegt geen meldingen over calamiteiten te hebben ontvangen. Er zijn tijdens de storing drie mensen overleden, maar de IGJ concludeert dat het niet is vast te stellen of de vertraagde start van de zorgverlening van invloed is geweest.

AT: Dit was niet te voorzien

De storing in het netwerk ontstond door het falen van het routeringsplatform van KPN. Dat is een essentieel onderdeel in het telefonienetwerk, dat ervoor zorgt dat een telefoontje naar de juiste persoon wordt geleid.

Door middel van zogeheten 'tellers' wordt normaal gesproken bijgehouden hoeveel oproepen er op het telefoonnetwerk zijn geweest, maar die zijn vorig jaar onbedoeld gelijk gaan lopen. Daardoor faalden ze nagenoeg gelijktijdig, wat leidde tot veel foutmeldingen en een soort filevorming op het netwerk van telefoontjes die niet werden doorgeleid. Ook de beheerder kreeg hiervan geen melding, iets wat automatisch zou moeten gebeuren.

Deze samenloop van omstandigheden was niet te voorzien, zegt het AT. Daarom was hier vooraf geen rekening mee gehouden. Wel doet het agentschap onder meer aanbevelingen aan KPN om organisatorische en technische maatregelen te nemen, om de impact van fouten in software en softwareconfiguraties in de toekomst te voorkomen of te minimaliseren.