Op 23 augustus 2016 ontsnapte het gas onbedoeld uit een opslagtank voor vinylchloride bij Shin-Etsu. Dat is een bedrijf voor de productie van PVC. Uit het onderzoeksrapport van de Raad blijkt dat de technici die werkten met de giftige en brandbare stof hier niet specifiek voor waren opgeleid. Bovendien kregen ze geen specifieke werkinstructies.

Van bedrijven die werken met gevaarlijke stoffen wordt verwacht dat die de veiligheid van technici en omgeving waarborgen. Hiertoe behoren volgens de OVV "adequate opleiding en werkinstructies."

Zowel in de originele werkvergunning, als in de latere acties werd volgens de Raad geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat vinylchloride vrij kon komen tijdens het werken aan de gevulde tank. Bovendien zijn de technici volgens het onderzoeksrapport zonder "passende persoonlijke beschermingsmiddelen" aan het werk gegaan met de stof, waaronder adembescherming.

De medewerkers konden door hun eigen reactie weliswaar voorkomen dat zij in contact kwamen met de vinylchloride. Desalniettemin concludeert de Raad - door de gevaarlijke eigenschappen van vinylchloride en het gebrek aan werkinstructies - dat de medewerkers een groot én vermijdbaar, risico hebben gelopen bij het werken met de stof.