Huisarts Nico Tromp in Tuitjenhorn heeft in ''ernstige mate'' in strijd met de regels voor verantwoorde zorg gehandeld. 

Dat concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een dinsdag verschenen calamiteitenonderzoek over de zaak uit 2013.

De inspectie wijst onder meer op de ''buitengewoon en buitenproportioneel hoge dosering'' morfine die de patiënt kreeg toegediend.

Daarnaast heeft de arts de patiënt en/of diens echtgenote niet goed geïnformeerd over de mogelijk zeer ingrijpende (onomkeerbare) gevolgen hiervan. Ook heeft de huisarts de aanwezige wijkverpleegkundige onjuist geïnformeerd over de toegediende dosering.

Morfine

Tromp diende in de zomer van 2013 een terminaal zieke patiënt 1000 milligram morfine toe, veel meer dan toegestaan. De behandeling was volgens de arts bedoeld als pijnbestrijding, maar de patiënt overleed binnen een halfuur.

Een coassistent van het Amsterdamse ziekenhuis AMC was aanwezig toen Tromp de pijnbestrijding uitvoerde. Zij had grote vragen bij het handelen van de huisarts. Dat heeft ze eerst besproken met hem en vervolgens gemeld bij haar begeleider. Het AMC heeft de IGZ ingelicht, die vervolgens weer het OM inschakelde.

Ook door de eerste dienstdoende huisarts van de huisartsenpost is volgens de inspectie op een aantal punten onvoldoende zorgvuldig gehandeld. Bij de thuiszorgorganisatie zijn geen tekortkomingen vastgesteld.

Kabinet

Het kabinet neemt de aanbevelingen over van de commissie die keek naar de rol van justitie en de IGZ in de zaak. Een daarvan is dat er betere samenwerkingsafspraken moeten komen tussen het Openbaar Ministerie en de IGZ.

Minister Edith Schippers (Volksgezondheid) en haar collega Ard van der Steur (Veiligheid en Justitie) zeiden dat dinsdag in reactie op het onderzoek van de commissie onder leiding van Carel Bleichrodt.

Volgens de commissie moet de relatie tussen huisartsen en de IGZ verbeteren. Het optreden van het OM en de IGZ zorgde voor veel ophef onder huisartsen. Volgens de commissie is het zaak dat beide partijen elkaar gaan vertrouwen en dat de huisartsen het gezag van de inspectie accepteren. Verder moet de IGZ beter gaan communiceren.

Dilemma's

Schippers vindt dat het rapport helder aangeeft welke dilemma's er in deze specifieke zaak speelden. ''Het OM en de IGZ waren zich daar steeds van bewust. Ze hebben steeds van alle kanten gekeken voordat zij een besluit namen. En toch kun je zeggen dat dingen soms beter moeten en er ook dingen fout zijn gegaan. Daarvan moeten we leren.''

De minister is blij dat het rapport er is omdat de gebeurtenissen een grote impact hadden op de samenleving en de huisartsen als beroepsgroep. ''Onder huisartsen heerste bijvoorbeeld het gevoel dat ze zomaar vervolgd konden worden.''

Achteraf was het volgens haar beter geweest als OM en IGZ de feiten in deze zaak uiteindelijk eerder en vollediger naar buiten hadden gebracht. "Dat is niet gebeurd om begrijpelijke redenen en vanwege de privacy van de betrokkene", aldus Schippers. Dat blijft een dilemma maar het is toch zoeken naar een manier hoe dat volgens haar beter kan.

Coassistent

Schippers prees de coassistent van het AMC, omdat die niet had weggekeken. ''Daar was veel moed voor nodig. Het was niet vanzelfsprekend'', aldus Schippers. Ze hoopt dat alle publiciteit die de coassistent over zich heen kreeg, anderen niet afschrikt dit voorbeeld te volgen.

''Het is belangrijk dat mensen in de zorg niet wegkijken bij fouten en meldingen doen wanneer dat nodig is'', vindt de minister. ''Waar meer collegiaal overleg niet mogelijk is, moet er een externe bij worden gehaald. In dit geval was dat de inspectie.''

Snel debat

Het CDA wil snel in debat met minister Schippers over de gebrekkige samenwerking tussen het OM en de IGZ. "Ik hoop dat het kabinet zich nu wel ten volle bewust is dat het echt hoog tijd is dat die betere samenwerking vormt krijgt", meent parlementariër Hanke Bruins Slot. "Wie gaat waarover en hoe kunnen ze elkaar versterken?"

VVD-Kamerlid Arno Rutte vindt het goed dat onderzoek heeft bevestigd dat OM en IGZ zorgvuldig handelden in de 'zaak Tuitjenhorn'. "Dat neemt niet weg dat wij het persoonlijk drama dat zich in deze zaak heeft afgespeeld, betreuren. Het rapport doet een aantal waardevolle aanbevelingen die we goed gaan bestuderen."

Aankaarten

Ook Khadija Arib (PvdA) is blij dat het onderzoek er nu is, na alle ophef die eerder ontstond rond de zaak. Arib vindt het ook goed dat wordt aangegeven dat de coassistent die de handelwijze van huisarts Nico Tromp in Tuitjenhorn aankaartte, juist handelde. "Dat is belangrijk voor alle zorgverleners in dit soort situaties."

Renske Leijten (SP) mist nog antwoorden en vindt dat de bal wel heel erg bij de huisarts wordt gelegd. "Er staat nu dat er gehandeld is volgens de richtlijnen, maar Tromp staat heel erg in de verdachtenbank. En hij kan zich niet meer verantwoorden. Er komt nooit een uitspraak in deze zaak waarin zijn verweer misschien wel voor een wending had kunnen zorgen."

GroenLinks is blij dat de commissie vaststelt dat het om een uitzonderlijke situatie gaat en justitie zelden reden heeft voor een strafrechtelijk onderzoek vanwege euthanasie. De partij pleit ervoor euthanasie uit het wetboek van strafrecht te halen.