Steeds minder zorgverzekeraars bieden een restitutiepolis aan en steeds minder consumenten kiezen voor zo'n polis met vrijezorgkeuze. Sterft de restitutiepolis uit? En gaat dat ten koste van vrijezorgkeuze?

"OHRA en Nationale Nederlanden bieden vanaf volgend jaar geen restitutiepolis meer aan", zegt Bas Knopperts, zorgverzekeringsspecialist van vergelijker Independer. "Vorig jaar stopten ONVZ, PNOzorg en VvAA ermee en eerder deden De Friesland (Achmea), Pro Life, DSW en Ditzo dat al."

Komt de keuzevrijheid hiermee in het geding? Volgens Wim Groot, hoogleraar Gezondheidseconomie aan de Universiteit Maastricht, verandert er in de praktijk niet veel. "Combinatiepolissen bieden ook veel keuzevrijheid." Bovendien was de keuzevrijheid soms schijn. Zo werden polissen die nu combinatie zijn eerder soms onterecht als restitutie aangeboden. "Zo is DSW hiervoor op de vingers getikt."

Zorgverzekeraars kunnen vier soorten basisverzekeringen aanbieden:

  • Naturapolis: Alleen zorg die wordt geleverd door zorgverleners waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft, wordt volledig vergoed. Het kan zijn dat verzekerden zelf moeten bijbetalen voor zorg die wordt geleverd door zorgverleners zonder contract. Dit kan oplopen tot zo'n 60 procent van de kosten.
  • Restitutiepolis: De zorgverzekeraar vergoedt alle zorg volledig; of de verzekeraar een contract heeft met een zorgverlener of niet. Deze polis is duurder dan een naturapolis.
  • Combinatiepolis: Deze polis zit tussen een restitutiepolis en een naturapolis. Het is vaak een restitutiepolis met voor minimaal één zorgsoort een naturavergoeding. Die zorgsoorten zijn vaak ggz en wijkverpleging, maar ook fysiotherapie is populair. Al zijn er ook restitutiepolissen die meer op een naturapolis lijken.
  • Budgetpolis: Hiermee wordt de 'uitgeklede naturapolis' bedoeld, omdat de budgetpolis officieel niet bestaat. De zorgverzekeraar contracteert minder zorgverleners dan de gewone naturapolis, waardoor de uitgeklede goedkoper is. Ook is de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg lager.

Knopperts zag de prijs van restitutiepolissen de afgelopen jaren meer stijgen dan die van naturapolissen. "De populariteit van restitutie neemt daardoor af. Tot nu toe zijn er drie keer minder restitutiepolissen afgesloten dan in dezelfde periode vorig jaar."

De hogere prijs is volgens Groot met name het gevolg van hogere tarieven die ongecontracteerde zorgverleners rekenen. "Maar er is meer aan de hand. Met name in wijkverpleging en de ggz speelt fraude door aanbieders een rol; de zogenoemde zorgcowboys."

Fraude achter de voordeur

De afgelopen jaren is het aantal wijkverplegers dat geen contracten met zorgverzekeraars sluit toegenomen volgens Groot. "Zo'n wijkverpleger zegt tegen een verzekerde: als je wil dat jouw zorgverzekering de zorg die ik lever blijft vergoeden, moet je overstappen naar een restitutiepolis. Wijkverplegers zonder contract voeren meer behandelingen uit dan wijkverplegers met contract. En ze rekenen vaak hogere tarieven. Of declareren zorg die niet is geleverd."

“Verzekerden geven hun zorgverzekeringsadministratie uit handen en kunnen lastig controleren of dat allemaal goed gaat.”
Wim Groot, hoogleraar Gezondheidseconomie

Fraude achter de voordeur is voor een verzekeraar moeilijk aan te tonen. "Zeker bij mensen die geen Nederlands spreken, is fraude eenvoudig", zegt Groot. "Verzekerden geven hun zorgverzekeringsadministratie uit handen en kunnen lastig controleren of dat allemaal goed gaat. Dat zie je niet alleen bij migranten, maar ook bij expats. Zeker die laatste groep is het gewend om keuzevrijheid te hebben. En ze kunnen zich ook een duurdere restitutiepolis veroorloven."

Winstverbod in de zorg

Ongecontracteerde zorg is volgens Groot een pijnpunt. "Maar laten we daarmee niet zeggen dat er een winstverbod in de zorg moet komen. Ondernemerschap is goed, ook in de zorg." Zorgverzekeraars willen voor de naturapolis de vergoeding voor ongecontracteerde zorg volgens Groot het liefst terugbrengen naar nul. Een poging van toenmalig minister Edith Schippers om dat mogelijk te maken strandde in de Eerste Kamer. "Beroepsverenigingen gaan meteen in de schreeuwstand."

“Met een naturapolis heb je ook veel keuze; je kunt naar elke huisarts, naar elk ziekenhuis en naar veel aanbieders in de wijkverpleging.”
Wim Groot, hoogleraar Gezondheidseconomie

Onterecht, benadrukt de hoogleraar. Ten eerste is keuzevrijheid volgens hem slechts voor de happy few, veelal voor wie vroeger particulier verzekerd was. "Bovendien heb je met een naturapolis ook veel keuze; je kunt naar elke huisarts, naar elk ziekenhuis en naar veel aanbieders in de wijkverpleging."

Betere zorg door selectief contracteren

Bovendien maakt selectief contracteren de zorg beter, zegt Groot. "Er werd gezegd: als je met een naturaverzekering ziek wordt, loop je het risico dat je zo veel moet bijbetalen dat je niet naar die ene, gespecialiseerde dokter kunt. Maar het tegendeel is waar. Zo ging CZ alleen borstkankerzorg inkopen bij ziekenhuizen die meer dan tachtig behandelingen per jaar uitvoeren. Wie dat twee keer per jaar doet, is nooit zo goed."

Groot en Knopperts denken niet dat de restitutiepolis helemaal verdwijnt. Gebeurt dat wel, dan zullen de overige restitutiepolissen duurder worden, verwacht Knopperts. Groot verwacht dat de markt voor niet-gecontracteerde zorg kleiner wordt. "Zorgverleners sluiten toch een contract, en wie dat niet doet, kan tegen zijn patiënten zeggen: het deel dat de zorgverzekeraar niet meer vergoedt, nemen wij voor onze rekening."