De copiloot van het Lion Air-vliegtuig dat in oktober 2018 neerstortte in Indonesië met 189 slachtoffers als gevolg, had tijdens zijn training bij Lion Air al problemen met het besturen van het vliegtuig en het adequaat reageren op foutmeldingen. Daarnaast was de copiloot niet bekend genoeg met standaardhandelingen en het handboek van het toestel, blijkt uit het onderzoeksrapport van de Indonesische luchtvaartautoriteit over de crash.

Uit het vrijdag gepubliceerde eindrapport blijkt dat de copiloot tijdens de training onvoldoende bekend was met standaardprocedures die hij had moeten onthouden. Toen de systemen in het ramptoestel alarm sloegen, werd de copiloot twee keer gevraagd om een checklist af te lopen. Het duurde vier minuten voordat hij de lijst überhaupt had gevonden in het handboek.

Als de checklist op tijd was doorlopen, zou vastgesteld worden dat de automatische piloot ingeschakeld kon worden. Wanneer de automatische piloot geactiveerd was, was het zogeheten MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) automatisch uitgeschakeld, waardoor de crash voorkomen had kunnen worden.

Het MCAS is een systeem dat overtrek zou moeten voorkomen. Bij overtrek verliezen de vleugels hun draagkracht en kan het toestel ongecontroleerd dalen of uit de lucht vallen. Het lukte de copiloot echter niet om tot de conclusie te komen dat de automatische piloot ingeschakeld had kunnen worden, en daarmee de MCAS uitgeschakeld.

MCAS functioneerde niet goed en piloten reageerden te laat

Eerder was al gebleken dat het MCAS niet goed functioneerde en dat Boeing niet goed had ingeschat hoe piloten zouden reageren op het systeem.

Uit het volledige rapport blijkt nu dat Boeing had verwacht dat piloten binnen drie seconden zouden reageren op een systeemfout. Uit gegevens van de Lion Air-vlucht is nu gebleken dat de bemanning niet drie, maar acht seconden nodig had om te reageren. Ook de bemanning van de in maart neergestorte Boeing 737 MAX van Ethiopian Airlines reageerde pas na acht seconden.

AOA-sensor waarschijnlijk niet getest door Lion Air-personeel

Het MCAS maakt gebruik van een Angle of Attack-sensor (AOA), die informatie biedt op basis waarvan het MCAS bepaalde keuzes maakt. Eerder was al bekend dat een enkele AOA-sensor niet volstaat, omdat het systeem hierdoor kwetsbaar is wanneer er een probleem met de sensor is.

Ook was al bekend dat de sensor niet correct was gekalibreerd en dat een indicator ontbrak, waardoor de bemanning niet op de hoogte kon zijn van de verkeerde kalibratie. Uit het uiteindelijke rapport is nu gebleken dat de sensor bij een reparatie in Florida niet correct gekalibreerd is. Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat de sensor tijdens de installatie niet is getest door onderhoudsmedewerkers van Lion Air.

Het rapport stelt verder dat het toestel op eerdere vluchten ook al problemen had en dat Lion Air het toestel aan de grond had moeten houden. Ook ontbreken 31 pagina's in het onderhoudsrapport van de maand oktober.

Aanbevelingen voor Boeing

In het rapport worden een aantal aanbevelingen gedaan, waaronder een aanbeveling voor Boeing om het MCAS opnieuw te ontwerpen. Boeing heeft eerder al laten weten hieraan te gaan werken en ook een betere handleiding voor piloten te gaan ontwerpen. Dit zou ervoor moeten zorgen dat piloten beter weten hoe ze moeten reageren op foutmeldingen van het systeem.

Daarnaast laat Boeing weten dat het MCAS in de toekomst gebruik zal maken van meer dan é´én AOA-sensor. Het MCAS zal vervolgens alleen werken wanneer beide AOA-sensoren dezelfde data geven, zodat zeker is dat de sensoren correct gekalibreerd zijn.

Ook zal het MCAS een maximaal aantal keren geactiveerd worden, zodat de bemanning niet constant hoeft te corrigeren, zoals bij de Lion Air-vlucht wel het geval was. Daar heeft de piloot meer dan twintig keer de neus van het toestel omhoog moeten trekken omdat het MCAS deze naar beneden drukte.