Drie stewardessen raakten door turbulentie zwaargewond tijdens een Transavia-vlucht van Schiphol naar Palma de Mallorca in september 2016. De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) onderzocht het incident en adviseerde Transavia om de procedures bij turbulentie aan te passen om het personeel beter te beschermen. Hoe kon het dat drie stewardessen meerdere botbreuken opliepen tijdens de vlucht?

Wat is er precies gebeurd?

Tijdens een vlucht van Schiphol naar Palma de Mallorca kwam een Transavia-vliegtuig in september 2016 plotseling in een hevige onweersbui terecht. De piloten zagen dit pas kort van tevoren en schakelden vijftien seconden voordat ze in de bui terecht kwamen het signaal 'riemen vast' in. Toen het vliegtuig de bui invloog, kreeg het te maken met hevige turbulentie.

Tijdens de turbulentie knalden drie stewardessen tegen het plafond. Ze hadden hun stoelriem niet vastgemaakt, omdat ze controleerden of de passagiers wel goed vastzaten. Volgens het rapport van de OVV werden ze "in de rondte gegooid", waarna ze met een smak op de grond belandden. De stewardessen konden vervolgens niet meer opstaan en bleken meerdere botbreuken te hebben.

Is de piloten iets te verwijten?

De piloten beschikten volgens de OVV over de weersinformatie van de dag, die beschikbaar kwam in de nacht voor de vlucht aan het einde van de ochtend van Schiphol vertrok. De piloten hadden daarna geen extra onweerswaarschuwing gekregen. Tijdens de vlucht zagen de piloten op hun weerradar dat zich een onweersbui ontwikkelde in de lijn van hun vliegtuig. 

Ze besloten iets van hun geplande lijn af te wijken en schakelden dus vijftien seconden voor ze de onweersbui invlogen het signaal 'riemen vast' in. Tijdens de turbulentie hadden nog niet alle passagiers hun stoelriem vastgemaakt. Ze gingen even omhoog, maar landden daarna wel weer allemaal op hun stoel.

Toen het vliegtuig eenmaal uit de onweersbui was en duidelijk werd dat er drie gewonde stewardessen waren, is dat doorgegeven aan de luchtverkeersleiding van het vliegveld in Palma de Mallorca. De piloten vroegen om bij de landing drie ambulances en een arts klaar te hebben staan. De eerste ambulance - zonder arts - was er pas tien minuten na de landing, die verder overigens probleemloos verliep. De tweede ambulance - ook zonder arts - kwam pas zo'n 25 minuten na de landing. De derde ambulance én de arts kwamen helemaal niet, maar de piloten is dat niet te verwijten.

Hoe kan het dat de piloten pas zo laat inzicht kregen in het slechte weer?

In eerste instantie zagen de piloten twee onweersbuien, waar ze precies tussendoor konden vliegen. Pas veertig seconden van tevoren zagen ze op hun weerradar een rode vlek, die aangaf dat er een onweersbui recht voor hun vliegtuig hing. De piloten probeerden die nog wel te ontwijken door wat af te buigen, maar slaagden daar niet in. Als de piloten met een nieuwer weerradarsysteem konden werken, hadden ze de bui mogelijk eerder kunnen zien, maar daarmee kon in ieder geval de gezagvoerder niet overweg.

Joris Melkert, luchtvaartdeskundige van de TU Delft, verbaast zich er over dat de bemanning van het vliegtuig op geen enkele andere manier is gewaarschuwd voor het plotseling ontstane onweer. "De luchtverkeersleiding zou ook moeten weten dat het vliegtuig zwaar onweer naderde en ook andere vliegtuigen die voor de Transavia-vlucht vlogen, zouden dat door moeten geven. Dat is informatie die normaal gesproken wordt gedeeld."

Hoe kan het dat piloten niet met het nieuwe systeem kunnen werken?

Het vliegtuig was uitgerust met een nieuw type weerradar uit 2009. Daarover waren van piloten in het verleden meerdere klachten gekomen omdat het onweersbuien niet altijd op de juiste manier weergeeft. Transavia meldt dat "alle piloten zijn getraind in het gebruik van het weerradarsysteem", maar volgens de OVV is dat niet het geval. De onderzoeksraad schrijft dat er twee keer een training is gegeven en dat de laatste training in de winter van 2013-2014 plaatsvond. Een van de twee piloten van de Transavia-vlucht naar Palma de Mallorca is na die tijd in dienst gekomen en heeft die training dus niet gehad. 

Melkert zegt dat er verschillende soorten weerradarsystemen zijn en dat een luchtvaartmaatschappij zelf de afweging moet maken of het voor een duurder of goedkoper systeem gaat. "Zo'n weersysteem kost geen paar honderd euro. Het gaat dan om enkele tienduizenden euro's". 

Hans Heerkens, luchtvaartdeskundige van de Universiteit Twente, denkt dat het best zo kan zijn dat piloten niet van alle apparatuur in de cockpit weten hoe ze daar precies mee om moeten gaan. "Het kan bijvoorbeeld ook zo zijn dat een bepaald onderdeel defect is. Een vliegtuig heeft twee automatische piloten en als er één stuk is, mag het alsnog opstijgen."

Maar volgens Melkert is het onacceptabel dat een piloot van sommige onderdelen in de cockpit geen kennis heeft. "Ik mag hopen van niet. Als je apparatuur aan boord hebt moet je daarmee wel goed om kunnen gaan. Iets wat vandaag niet zo belangrijk lijkt, kan dat morgen ineens wel zijn. Je moet van alle onderdelen kennis hebben."

Wat heeft Transavia gedaan na het incident?

Na het onderzoek van de OVV heeft Transavia besloten dat het de voorschriften voor onvoorziene turbulentie ging aanpassen. "In dat geval krijgt cabinepersoneel opdracht om zichzelf direct in veiligheid te brengen", aldus een woordvoerder van Transavia. Hij verwacht dat de aanpassingen binnen enkele weken in de praktijk worden uitgevoerd. De procedures voor turbulentie die wel van tevoren waren aangekondigd, veranderen niet. 

Bij Transavia was het de eerste keer dat zich zo'n incident heeft voorgedaan, maar het gebeurt wel vaker. "Zeker één of twee keer per maand ergens op de wereld", aldus Melkert. "En ik vrees dat het in de toekomst alleen maar meer zal voorkomen. Door de veranderingen in het klimaat krijgen we steeds meer heftige onweersbuien en daarnaast vliegen we meer, dus is statistisch de kans ook groter dat zo’n incident plaatsvindt."