Het academische ziekenhuis MUMC in Maastricht vermoedt een "sterke relatie" tussen een lokale stroomstoring op een verpleegafdeling en het overlijden van twee patiënten die op die afdeling lagen. Tijdens een persconferentie op zondag beloofde het ziekenhuis een uitvoerig en transparant onderzoek naar het incident.

Dit weten we tot nu toe

  • In het MUMC vond afgelopen donderdag- op vrijdagnacht een stroomstoring plaats
  • Dat gebeurde in één kamer van een verpleegafdeling en werd niet direct ontdekt
  • Twee volgens het MUMC ernstig zieke patiënten kregen te maken met een storing in de zuurstoftoediening
  • Een 76-jarige man overleed die nacht nog, een 67-jarige man overleed zaterdagmiddag
  • Het ziekenhuis vermoedt een 'sterke relatie' tussen de storing en de overlijdens
  • Het ziekenhuis laat extern onderzoek doen naar het incident
  • De inspectie kijkt mee bij dat onderzoek

In de nacht van donderdag op vrijdag werd één kamer met vier patiënten op een reguliere verpleegafdeling van het Maastrichtse ziekenhuis getroffen door een lokale stroomstoring. Daardoor werkte de zuurstoftoediening aan de patiënten niet meer.

Diezelfde nacht overleed een 76-jarige man uit Maastricht. Een 67-jarige plaatsgenoot kwam zaterdag te overlijden. De andere twee patiënten ondervonden volgens het ziekenhuis geen nadelige gevolgen van de storing.

Helen Mertens, voorzitter van de raad van bestuur van het Maastricht UMC, zei zondag dat het ziekenhuis een "sterke relatie" vermoedt tussen de storing en het overlijden van de twee mannen. Bij de ene patiënt is dat vermoeden zeer sterk. Bij de ander is het wat minder duidelijk, maar ook niet uit te sluiten.

"We willen heel goed weten wat de oorzaak was, wat er precies voorafging aan deze onderbreking van de energietoevoer en kijken naar het medisch handelen", zei Mertens. "Dan zal de onderste steen boven komen. We zijn onmiddellijk een eigen onderzoek gestart. De inspecteur is geïnformeerd en zal bij dat onderzoek meekijken."

Volgens het MUMC lijkt het er niet op dat menselijk handelen bijdroeg aan de ernstige situatie. Directeur patiëntenzorg Karin Faber stelde dat het verplegend personeel alle geldende protocollen volgde en de toestand van de patiënten zo vaak als vereist controleerde.

Eerder werd al bekendgemaakt dat het onderzoek naar het incident zal worden verricht door een externe partij.

De leiding van het ziekenhuis wenste de nabestaanden van de twee patiënten sterkte bij het verwerken van hun verlies en beloofde ze te zullen betrekken bij het onderzoek.

Stroomuitval werd volgens MUMC mogelijk twee patiënten fataal
99
Stroomuitval werd volgens MUMC mogelijk twee patiënten fataal

Nog veel onduidelijkheden

Faber zei dat vooralsnog onduidelijk is hoe de zeer lokale stroomstoring is ontstaan. Wel is gebleken dat Optiflow-apparaten, die de toevoer van zuurstof aan patiënten reguleren, daardoor niet meer goed functioneerden. Het verplegend personeel ontdekte de storing toen de gezondheidstoestand van de patiënten verslechterde.

Als de stroom in een heel ziekenhuis uitvalt, gaat er een alarm af en treden noodaggregaten automatisch in werking. Volgens de leiding van het MUMC was de storing donderdagnacht te lokaal voor zo'n algeheel alarm. Het is nog niet duidelijk waarom bijvoorbeeld de getroffen machines geen noodsignaal gaven.

Veel van de andere omstandigheden rond de storing en de dood van de twee patiënten zijn ook nog onbekend. Zo kon het MUMC zondag nog niet zeggen hoelang zij zonder zuurstofvoorziening zaten, voordat het personeel dat ontdekte en ingreep.

Kans op herhaling is klein, zegt ziekenhuis

Het ziekenhuis liet weten dat de betreffende elektrische groep helemaal is vervangen, net als alle apparaten op de getroffen afdeling. Het MUMC heeft er vooralsnog vertrouwen in dat het incident zich niet kan herhalen. Het verdere onderzoek moet uitwijzen of aanvullende maatregelen nodig zijn.

De families van de twee overleden mannen lieten dit weekend weten dat zij een onafhankelijk onderzoek willen. Daarnaast hebben de nabestaanden van een van de overledenen gezegd aangifte tegen het MUMC te zullen doen. De andere familie beraadt zich naar eigen zeggen nog op mogelijke vervolgstappen.