Het Openbaar Ministerie (OM), de reclassering, de gevangenis in Vught en de psychiatrische kliniek van het AMC hebben allemaal fouten gemaakt gedurende de begeleiding van Philip O., de psychiatrische patiënt die in de zomer van 2017 tijdens zijn proefverlof een willekeurige passagier van metro 53 in Amsterdam doodstak. Dat blijkt uit een woensdag gepubliceerd onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid.

De onderzoekers namen het handelen van dertien instanties onder de loep en reconstrueerden de levensloop van de 27-jarige O. vanaf 2005.

Uit het rapport van de Inspectie rijst een beeld dat overheidsdiensten en hulpverleners langs elkaar heen werkten, waardoor een gebrek aan regie ontstond. Bovendien is op cruciale momenten niet ingegrepen, terwijl dat wel had gekund en gemoeten.

Zo heeft het OM een fout gemaakt door het niet ten uitvoer brengen van een PIJ-maatregel (ook wel bekend als jeugd-tbs) die door de rechtbank aan O. was opgelegd toen hij op zijn zestiende een leeftijdsgenoot neerstak tijdens een ruzie. Hij wist die jeugd-tbs te ontlopen door naar het buitenland te verhuizen.

Volgens de inspectie was het namelijk nog mogelijk om de maatregel ten uitvoer te brengen toen O. weer terug naar Nederland kwam. "Omdat hij niet is gesignaleerd voor zijn PIJ-maatregel is hij hier echter niet voor aangehouden bij terugkomst in Nederland op 10 juli 2015."

Man pleegde gewapende overval

Een paar maanden nadat O. terug was in Nederland vernielde hij een politievoertuig en pleegde hij een gewapende overval op een tankstation. De man verscheen opnieuw voor de rechter, maar ook hier ging het OM voorbij aan de door hen nooit uitgevoerde PIJ-maatregel.

Al eerder bleek, na een reconstructie door onder meer AT5, dat verschillende delicten op zijn strafblad ontbraken. Zo kon het gebeuren dat justitie, maar ook de rechtbank in Nederland niet wisten dat O. in de jaren daarvoor in Engeland was veroordeeld voor bijvoorbeeld diefstal met geweld, waarbij iemand zwaargewond raakte. De technische fout leidde ertoe dat de rechtbank hem in 2016 veroordeelde op basis van een incompleet dossier. O. kreeg twee jaar gevangenisstraf.

Fouten in behandeling O.

Volgens de inspectie ging het ook mis in de penitentiaire inrichting (PI) in Vught, waar O. zijn straf uitzat voor de gewapende overval op het tankstation.

Zo verwachtte de gevangenis in Vught dat O. behandeling en begeleiding nodig zou hebben als hij voorwaardelijk vrij zou komen na het uitzitten van twee derde van zijn straf. De gevangenis verwachtte dat O. bij onvoldoende ondersteuning en het niet innemen van zijn medicatie psychisch zou kunnen ontsporen, met alle gevolgen van dien.

De gevangenis probeerde hem daarom in een forensische kliniek te plaatsen, maar die wilde O. niet opnemen, omdat de tijd die nog restte voordat hij definitief vrijkwam, te kort was voor het starten van een zinvolle behandeling.

En dus adviseerde de gevangenis in Vught om O. een ambulante behandeling op te leggen in plaats van een klinische behandeling: een opname in een kliniek. De inspectie noemt dat advies "opmerkelijk" en "niet navolgbaar", gezien de risico's die door de gevangenis zelf werden geschetst.

Bij AMC was man niet op de goede plek

O. werd uiteindelijk opgenomen op de psychiatrische afdeling van het AMC, maar al snel bleek dat dit ook niet de juiste plek voor hem was. De afdeling psychiatrie van het AMC was niet toegespitst op gewelddadige delinquenten met een psychische stoornis. Het ziekenhuis had bovendien niet de beschikking over het volledige justitiële verleden van O.

De man heeft vorig jaar vijf jaar cel en tbs met dwangverpleging opgelegd gekregen voor het doodsteken van de reiziger in de metro.