DEN HAAG - De brandveiligheid in zorginstellingen schiet tekort en moet worden verbeterd. 

Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) donderdag in een rapport over de fatale brand in de psychiatrische instelling Rivierduinen in Oegstgeest in maart vorig jaar.

Daarbij kwamen drie patiënten om het leven.

Uit het onderzoek van de onderzoeksraad blijkt dat Rivierduinen voldeed aan alle wettelijke eisen op het gebied van brandveiligheid. Zo waren het gebouw en technische installatie in orde en werden de bedrijfshulpverleners jaarlijks getraind. Het merendeel van de zorginstellingen voldoet niet aan de wettelijke eisen, bleek in december al uit onderzoek door de rijksinspecties.

Hoewel Rivierduinen de regels naleefde, was dat onvoldoende om de brand adequaat te bestrijden. Dat kwam onder meer doordat de GGZ-instelling te veel van de eigen bedrijfshulpverleners verwachtte en geen rekening hield met de verminderde zelfredzaamheid van de bewoners.

Maatregelen

''Personeel werd tijdens de brand geconfronteerd met patiënten die de ernst van de brand niet inzagen en weigerden mee te werken aan de evacuatie’’, aldus de onderzoekers. Daarmee verloor het personeel kostbare tijd.

Een brandvertragende matras op de kamer waar de brand ontstond en deuren die automatisch sluiten bij een brand hadden een hoop leed kunnen voorkomen. Deze maatregelen zijn niet wettelijk verplicht. Zorginstellingen zouden dus ook veel meer moeten kijken naar maatregelen die aansluiten bij de eigen patiënten en zich niet alleen moeten blindstaren op wet en regelgeving, aldus de OVV.

Ook de inspecties, gemeentelijke diensten en brancheorganisaties zouden daar bij controles veel meer op moeten letten. De onderzoeksraad adviseert de nieuwe aanpak in 2015 te evalueren.

Vervolgen

Het Openbaar Ministerie (OM) in Den Haag wil uitgezocht hebben waarom de GGZ-instelling Rivierduinen in Oegstgeest geen extra maatregelen heeft genomen om brand te voorkomen. Ook moet duidelijk worden of het treffen van dergelijke maatregelen verlangd mocht worden van de instelling. 

Het OM heeft de onderzoeksrechter gevraagd een gerechtelijk vooronderzoek te beginnen, om te kijken of er mogelijk strafbare feiten zijn gepleegd. De GGZ-instelling is als verdachte aangemerkt, maar niet de medewerkers. De bewoner die de brand veroorzaakte, is zo verstandelijk beperkt dat justitie heeft besloten hem niet te vervolgen.

Onderschrijven

Rivierduinen onderschrijft alle aanbevelingen die in het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) staan. ''Rivierduinen deelt de conclusie dat een integrale benadering wenselijk is om de brandveiligheid in de sector verder te verbeteren’’, zo staat in een schriftelijke reactie van de instelling.

GGZ Nederland laat weten ook alle aanbevelingen te onderschrijven. ''Binnenkort is er een bijeenkomst met bestuur van instellingen en de Onderzoeksraad. Daarin wordt ook gesproken over risicoprofielen van patiënten’’, aldus een woordvoerder. Naast dat een instelling moet voldoen aan de wettelijke eisen rondom brandveiligheid, is het volgens hem ook belangrijk dat er naar individuele cliënten wordt gekeken. ''Je moet bijvoorbeeld niet iemand die in een rolstoel zit in een kamer op de tweede verdieping achterin zetten.’’