Hierdoor is de betrokken patiënten en de nabestaanden van overleden patiënten onnodig schade en leed toegebracht.

Tot die conclusie komt de commissie onder voorzitterschap van Wolter Lemstra in een onderzoek naar de uitbraak van de multiresistente Klebsiellabacterie. Het onderzoeksrapport werd donderdag in het ziekenhuis gepresenteerd. Primair verantwoordelijk zijn volgens de commissie de microbiologen.

''Zij hebben de knipperlichten niet op rood gezet, bloedrood zelfs.'' Zij verwaarloosden hun kerntaken. Ook de afdeling infectiepreventie en de betrokken medisch specialisten hebben onvoldoende adequaat gehandeld.

Het gevaar van de uitbraak is door alle betrokkenen ''ernstig onderschat'', stelt de commissie. ''Aangewezen stappen om de uitbraak te beteugelen bleven uit. Hierin kwam pas verandering toen de uitbraak - bijna één jaar na dato - publiekelijk bekend werd gemaakt.''

Opnieuw biedt het Maasstad Ziekenhuis bij monde van bestuursvoorzitter Anton Westerlaken zijn excuses aan aan de nabestaanden van overleden patiënten en patiënten die door de Klebsiellabacterie ernstig ziek zijn geworden. ''We hadden het graag anders en beter gedaan'', aldus Westerlaken.

Hij zegt dat inmiddels allerlei maatregelen zijn genomen om de problemen bij het ziekenhuis het hoofd te bieden. Er zijn geen mensen op non-actief gezet of ontslagen. ''Ik ben niet van het soort dat vindt dat het rollen van koppen een oplossing biedt voor de problemen'', stelde Westerlaken in een reactie op het rapport.

Dat de verantwoordelijke microbiologen nog steeds werkzaam zijn in het ziekenhuis leidt tot ontevredenheid bij de nabestaanden. Lemstra zegt dat het in de aanpak van de problemen in het ziekenhuis niet zozeer gaat om de individuen, maar vooral om aanpak van de cultuur; de communicatie: ''Laten mensen elkaar durven aan te spreken op hun verantwoordelijkheid.''

Vorig jaar kwam het Maasstad Ziekenhuis in het nieuws toen 118 mensen besmet raakten met de Klebsiellabacterie. Van hen zijn er 28 overleden. Drie van hen stierven ''zeer waarschijnlijk'' als gevolg van de bacterie. Uiteindelijk werden ruim 8400 mensen gescreend.

De Klebsiellabacterie is meestal een onschuldige bacterie die in de mond, darmen en op de huid voorkomt. De multiresistente KlebsiellaOxa-48 variant, die in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam is aangetroffen, is echter gevaarlijk omdat die vrijwel alle antibiotica kan afbreken en daardoor moeilijk is te behandelen.

Volg dit nieuws op Twitter via NUlive