Andere betrokken partijen hebben ook te weinig oog gehad voor die veiligheid, waardoor er te grote risico's zijn genomen.

Dat is de conclusie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die donderdag met een rapport kwam over de gang van zaken rond maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis in Emmen. Vijf mensen bij wie chirurg Nick R. deze operatie uitvoerde, overleefden het niet.

Ook het bestuur van het ziekenhuis, de andere medische specialisten, de zorgverzekeraar en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) moeten gezamenlijk werk maken van de patiëntveiligheid, oordeelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

In het geval van de operaties in het Scheper Ziekenhuis is de verantwoordelijkheid te veel overgelaten aan de individuele arts.

Er was geen systematische monitoring van de kwaliteit van de ingrepen en van de resultaten ervan. De IGZ signaleerde herhaaldelijk tekortkomingen bij de registratie van complicaties, maar dwong geen verbeteringen af bij het ziekenhuis.

De onderzoeksraad roept op om vooral in situaties van vernieuwing, zoals het geval was bij de maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis, extra alert te zijn op de resultaten en waar nodig bij te sturen.

De IGZ zou ook alert moeten zijn op zorgvernieuwingsprocessen bij zorginstellingen. Ook voor Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen is hier een rol weggelegd, vindt de raad.

In 2004 begon het ziekenhuis met maagverkleiningen. Aanvankelijk werd daarvoor een relatief eenvoudige methode gebruikt, later een meer ingewikkelde. Het ziekenhuis zou niet zijn toegerust op de vergrote mate van complexiteit en de risico's die daarbij kwamen kijken.