DEN HAAG - De behandelaars van Tristan van der Vlis. wisten dat hij suïcidaal was en over een wapen wilde beschikken. Ze hadden meer aandacht moeten besteden aan de risico's die die situatie met zich meebracht.

Dat concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een rapport (pdf) dat donderdag is gepresenteerd.

IGZ heeft kritiek op de behandeling van Van de Vlis door ggz-instelling Rivierduinen. Uit het medisch dossier van de 24-jarige man, die op 9 april zeven mensen doodschoot een winkelcentrum in Alphen aan den Rijn en vervolgens zelfmoord pleegde, blijkt dat er te weinig aandacht is besteed aan diens zelfmoordneigingen.

Datzelfde geldt voor het inschatten van het risico voor derden vanwege de wapenvergunning van Van de Vlis. De Inspectie oordeelt bovendien dat de richtlijn om in uitzonderlijke gevallen het beroepsgeheim te doorbreken niet is gevolgd.

Voorkomen

IGZ constateert ook dat met betere hulpverlening het drama in bij winkelcentrum De Ridderhof niet te voorkomen was geweest. Er is volgens de inspectie geen oorzakelijk verband te leggen tussen de tekortkomingen in de behandeling en de schietpartij.

De IGZ gaat Rivierduinen de komende tijd nauwlettend volgen om te controleren of de instelling een aantal verbeteringen aanbrengt in de manier van werken.

Zo wil de inspectie dat Rivierduinen de risico's van bijvoorbeeld wapenbezit beter inschat bij het bepalen van een profiel van een patiënt.

Ook moet het medisch beroepsgeheim juister worden toegepast. De dossiers moeten beter worden bijgehouden en de informatie-uitwisseling met huisartsen dient meer inhoud te krijgen.

Reactie

"Achteraf gezien hadden we in 2008 beter kunnen doorvragen op de wapenvergunning van Tristan van der Vlis", dat schrijft de GGZ-instelling Rivierduinen in een reactie op de conclusies van de IGZ.

Volgens de instelling heeft nog nooit een psychiatrisch patiënt in Nederland een dergelijk drama aangericht.

Van dit ''onvoorstelbare risico'' werd dus ook niet uitgegaan, zegt GGZ Rivierduinen. De instelling zegt alerter te worden op het inschatten van risico's die patiënten kunnen opleveren voor de maatschappij. Het personeel zal hier beter op worden getraind.

Onderzoeksraad

Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft donderdag geconstateerd dat Tristan gemakkelijk aan een wapenvergunning kon krijgen terwijl de GGZ-instelling wisten dat hij zelfmoordneigingen had.

Dit terwijl verschillende mensen, onder wie hulpverleners, wisten dat hij leed aan schizofrenie en dat hij zelfmoordgedachten heeft gehad. Volgens de hulpverleners was er geen sprake van een acute en directe dreiging, blijkt uit het onderzoek van de Onderzoeksraad.

Politie

De politie heeft informatie over een gedwongen opname van Tristan van der Vlis in 2006 niet gebruikt bij het beoordelen van de aanvraag voor zijn wapenvergunning. Dat terwijl informatie over deze opname wel was vastgelegd in de politieregisters.

De onderzoeksraad heeft de precieze reden daarvoor niet onderzocht, omdat de Rijksrecherche gelijktijdig onderzoek deed naar deze wapenvergunning.

Achtergrond: Het ziekteverloop van Tristan

Wapenvergunningen te makkelijk afgegeven

Nieuwsdossier schietpartij Alphen a/d Rijn