DEN HAAG - De Raad voor de Kinderbescherming en de jeugdzorg in Noord-Holland hebben flinke steken laten vallen in het drama rond de 3-jarige peuter uit Alphen aan den Rijn. Het lichaam van het meisje werd vorig jaar september ontdekt in de kofferbak van haar moeders auto.

De gezinsvoogd, de teamleider van het Bureau Jeugdzorg, de Raad voor de Kinderbescherming en het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) hebben fouten gemaakt, stelt de Inspectie voor de Jeugdzorg donderdag in een kritisch rapport.

Gezin

Al voor februari 2002 ging het niet goed in het gezin, blijkt uit het onderzoek. Naar aanleiding van een melding bij het AMK over verwaarlozing, ondervoeding en vermoedens van mishandeling, werd de peuter in februari 2002 uit huis geplaatst en onder toezicht gesteld.

Een half jaar later mocht ze terug naar haar moeder die inmiddels naar Alphen aan den Rijn was verhuisd. Tot haar dood in september 2004 bleven de signalen dat het kind werd mishandeld terugkomen.

Volgens de inspectie heeft de Raad voor de Kinderbescherming willens en wetens de terugkeer van het 3-jarige meisje niet getoetst. De raad wist ook niet wat het risico was dat ze thuis liep. Het AMK was destijds niet gehoord.

Opvoeding

Het Bureau Jeugdzorg liet het meisje naar huis gaan terwijl er toen al signalen waren dat haar moeder geen advies over de opvoeding accepteerde. Dat laatste en het aanvaarden van hulpverlening was een voorwaarde om het kind thuis te laten wonen. De inspectie vindt het onaanvaardbaar dat het Bureau Jeugdzorg geen actie ondernam toen de moeder hulpverleners buiten de deur zette.

Incidenten

De inspectie concludeert dat de gezinsvoogd zich bij het toezicht op de veiligheid van de peuter teveel heeft laten leiden door de moeder. De voogd deed erg haar best het contact met de moeder goed te houden. Het lijkt erop dat signalen van het consultatiebureau, de geestelijke gezondheidszorginstelling die de moeder moest helpen en diverse meldingen bij het AMK hierdoor als incidenten werden afgedaan.

De teamleider liet de gezinsvoogd teveel alleen opknappen en hield geen toezicht. Hij zei het ook niet zijn taak te vinden dossiers te lezen. Uit het rapport blijkt verder dat het Bureau Jeugdzorg naliet de zaak na een verhuizing van het gezin naar Alphen aan den Rijn, over te dragen aan een Bureau Jeugdzorg in de nieuwe regio.

De afstand legde een zware druk op de gezinsvoogd en de informatieoverdracht tussen de verschillende instanties was hierdoor slecht. Zo kwam het consultatiebureau waar de moeder van de peuter wegens een nieuw kind op bezoek kwam, er pas veel later achter dat het 3-jarige meisje onder toezicht stond.

Het AMK bleek vooral de laatste meldingen van hulpverleners over het gezin veel te summier te hebben opgeschreven. In die periode drong het consultatiebureau aan op uithuisplaatsing van zowel de peuter als de nieuwe baby. Het AMK concentreerde zich echter op de toestand van de nieuwe baby in het gezin. De ander stond al onder toezicht, was de gedachte. De inspectie vindt dat het AMK ook expliciet de zorgen over de veiligheid van de 3-jarige peuter had moeten opschrijven.

Rapport

Verder valt uit het rapport op te maken dat de moeder geestelijke gezondheidszorg kreeg. De gezinsvoogd heeft zich hier ook voor ingespannen. De zorg van de GGZ beperkte zich volgens het onderzoek alleen tot praktische hulpverlening en het medeorganiseren van hulp.