Zorgverzekeraars mogen vergoeding revalidatie niet zomaar weigeren

Zorgverzekeraars CZ en Zorg en Zekerheid mochten de vergoeding van revalidatiebehandelingen volgens de rechter niet zomaar weigeren. De verzekeraars zijn in drie gevallen ten onrechte afgeweken van het oordeel van de behandelend revalidatiearts.

De verzekeraars vonden dat de patiënten geen behandeling nodig hadden en weigerden die te vergoeden. Maar de rechtbank in Breda oordeelde woensdag dat de verzekeraars de vergoeding op onjuiste gronden hebben geweigerd. De afwijzingen zijn niet of onvoldoende gemotiveerd.

Revalidatiespecialist OCA en drie patiënten hadden een kort geding aangespannen, omdat ze het niet eens waren met de weigering van de verzekeraars. 

Onderbouwen

In het vonnis staat dat zorgverzekeraars niet van het advies van een behandelend arts mogen afwijken, zonder dit goed te onderbouwen. Zorgverzekeraars mogen dat alleen als de revalidatiearts zich bij de beoordeling van de patiënt overduidelijk niet heeft gehouden aan de normen binnen de beroepsgroep.

De voorzieningenrechter erkent dat zorgverzekeraars niet blind hoeven te varen op het oordeel van medische specialisten. Maar verzekeraars moeten het oordeel van de arts wel als uitgangspunt nemen. 

"Het gaat echter te ver om op grond van deze drie aanvragen te concluderen dat sprake is van stelselmatig onterecht dan wel onvoldoende gemotiveerd afwijzen van aanvragen voor medisch specialistische revalidatiezorg", voegt de rechter daaraan toe.

De voorzieningenrechter heeft bepaald dat de zorgverzekeraars de verzoeken van de patiënten opnieuw moeten beoordelen en daarbij het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt moeten nemen. Als de verzekeraars daar van af willen wijken, dan moeten ze dat alsnog goed onderbouwen.

Beleid herzien

"Wij gaan ervan uit dat de uitspraak reden vormt voor CZ en Zorg en Zekerheid om hun beleid te herzien, zodat niet alleen deze drie patiënten profijt hebben van de uitspraak", reageert directeur Hermine van Schaik van OCA. "Er zijn honderden patiënten die nu weer gewoon in behandeling willen komen." 

"De rechter geeft hiermee een duidelijk signaal af dat verzekeraars zich niet moeten bemoeien met het oordeel van de arts", meent Van Schaik. "Dit is niet alleen in het belang van revalidatiepatiënten, maar van alle patiënten die volgens hun arts of specialist een behandeling nodig hebben."

Tip de redactie